Tài liệu

BM03_Mau_giay_chung_nhan_suc_khoe

21/12/2018
0 trang
0
0
background image

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

(Ban hành kèm theo quyết định số 4132/2001/QĐ-BYT 

ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y Tế)

BỘ Y TẾ: 

CỘNG HOÀ XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

SỞ Y TẾ QUẢNG TRỊ 

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN VỊ Y TẾ: ................ 

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

(Điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới)

Họ   và   tên:   ...................................................  

 

  Bí

danh: ..........................

Ngày

 

tháng

 

năm

sinh: .............................................................................

 

quan

 

công

tác: ...................................................................................

Quê

quán: ................................................................................................

Nơi

 

đăng

 

 

hộ

 

khẩu

 

thường

trú:  ...........................................................

I. TIỂU SỬ BẢN THÂN

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...

II. KHÁM

1. Thể lực:

Chiều cao: ................................. cm.  Cân nặng: .................... kg
Vòng ngực trung bình: ......................................... cm
Lực bóp tay thuận: ................................................. kg
Lực bóp tay không thuận: ...................................... kg
Lực kéo thân: ........................................................  kg

2. Mắt:

Thị lực: Mắt phải không kính: .........................  Có kính ................................
             Mắt trái không kính: ...........................  Có kính .................................
Loại kính: ........................................................ Số: ......................................
Sắc giác: ...............................................................................................
Bệnh ở mắt: ...................................................................................................

3. Tai mũi họng:

Tai phải nghe nói thường cách .................... m, nghe nói thầm thì cách ..................

m

Tai phải trái nói thường cách ............ m, nghe nói thầm thì cách ................ m
Bệnh tai: ........................................................................................................
Bệnh mũi: ...................................................................................................

Ảnh

3 x 4

background image

Bệnh họng: .....................................................................................................

4. Răng - Hàm - Mặt:

Hàm trên: ........................................................................................................
Hàm dưới: ......................................................................................................

5. Tâm thần kinh:

Động kinh: ............................... Tê liệt .......................................................
Phản xạ:  Tay ...............................................................................

Chân ...........................................................................

Các bệnh về thần kinh: .................................................................................
Các bệnh về tâm thần: ..........................................................................

6. Tuần hoàn:                                 Đo lần 1                                 Đo lần 1

Mạch:                                      Đo lần 2                                 Đo lần 2 
Huyết áp tối đa: ................ đo lần 3 .............. tối thiểu ............. đo lần 3.......
Bệnh tim: ................................................................................................
Bệnh mạch máu: ..........................................................................................

7. Vận động:

Khớp: .......................................................................................................
Xương cơ: ...................................................................................................

8. Các bệnh khác:

Hô hấp: ...................................................................................................
Tiêu hoá: ........................................................................................................
Tiết niệu sinh dục: ........................................................................................
Bệnh ngoài da hoa liễu: ................................................................................
Các bộ phận khác: ..........................................................................................

9. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
....................................................................................................

III. KẾT LUẬN

(Có đủ điều kiện sức khoẻ để điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới không ? điều
khiển được loại phương tiện nào ?)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Ngày     tháng    năm 200

Trưởng đoàn khám

(ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Các bác sỹ khám sức khoẻ cấp giấy chứng nhận cho người điều khiển các
phương tiện giao thông cơ giới cần nghiên cứu kỹ "Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển
các   phương   tiện   giao   thông   cơ   giới"   đã   được   ban   hành   theo   quyết   định   số:
4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y tế

Mô tả tài liệu

Quy trình, biểu mẫu đầy đủ cho 1 nhân viên từ khi tuyển dụng đến khi nghỉ việc.

Bình luận

Tài liệu cùng bộ

0 trang
0
434
0 trang
0
471
0 trang
0
298
0 trang
0
331
0 trang
0
301
0 trang
0
304
0 trang
0
329
0 trang
0
308
0 trang
0
333
0 trang
0
339
0 trang
0
310
0 trang
0
362
0 trang
0
349
0 trang
0
314
0 trang
0
317
0 trang
0
265
0 trang
0
240
0 trang
0
276
0 trang
0
964

Bộ tài liệu liên quan

0 tài liệu
0
0
0 tài liệu
0
0

Bộ tài liệu liên quan

20/12/2018
0 tài liệu
0
0
20/12/2018
0 tài liệu
0
0