CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG TRỢ CẤP THAI SẢN
Kính gửi
: Bảo hiểm xã hội . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Họ tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Số CMND: . . . . . . . . . . . . . . . .
do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .cấp ngày . . . .tháng . . .n ăm. . . . . , là
cha/người nuôi dưỡng của . . . . . . . . . . . . . . . . . . , sinh ngày . . . . tháng . . . . .
năm . . . . .
Hiện cư trú tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Số điện thoại (nếu có): ……………………ĐTDĐ: ……………………
Mẹ cháu là ………………………, chết ngày … tháng …… năm ……,
có thời gian đóng BHXH là …… năm …… tháng, số sổ BHXH:
……………………
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ thai sản
cho tôi theo quy định.
……, ngày …… tháng ……năm……
Xác nhận của chính quyền
địa phương nơi cư trú
(ký, đóng dấu)
……, ngày …… tháng ……năm……
Người làm đơn
(ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 11A-
HSB
Bình luận