Tài liệu

5. Don_xin_xac_nhan_dieu_chinh_ho_ten_chu_lot_nam_sinh

20/12/2018
0 trang
0
0
background image

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

(V/v điều chỉnh họ, chữ lót, tên, năm sinh

để thanh thanh toán chi phí KCB-BHYT)

Kính gửi: ………………………………………………………….

Họ, tên theo thẻ BHYT: ……………………………………năm sinh:..………….

Số thẻ BHYT: ……………………………………………………………………

Đơn vị công tác: ………………….………………………………………………..

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………...

Họ, tên trong hồ sơ KCB: …………………………………năm sinh:…………...

Đơn vị công tác: ………………….………………………………………………..

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………...

Giấy xuất viện hoặc đơn thuốc (nếu có): …………….………………………….

Tôi làm đơn xin tổ chức, đơn vị, cơ quan có thẩm quyền xác nhận cho tôi trường 

hợp sai ……………………………………… nói trên là thực tế đúng một người.

Lý do: Trong quá trình đi KCB, cơ sở KCB ghi chưa khớp đúng giữa thẻ

BHYT và hồ sơ KCB .

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đơn xin xác

nhận .

         Xác nhận                                        ………….., ngày….. tháng …. Năm …….
Tổ chức, đơn vị, cơ quan                                         Người làm đơn

        (ghi rõ họ tên, đóng dấu)                                                      (ký, ghi rõ họ, tên)  

Mô tả tài liệu

Quy trình, biểu mẫu đầy đủ cho 1 nhân viên từ khi tuyển dụng đến khi nghỉ việc.

Bình luận

Tài liệu cùng bộ

0 trang
0
589
0 trang
0
337
0 trang
0
400

Bộ tài liệu liên quan

3 tài liệu
0
979
10 tài liệu
0
3468

Bộ tài liệu liên quan

20/12/2018
3 tài liệu
0
979
20/12/2018
10 tài liệu
0
3468