
Phụ lục số 2
GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: .............................................................................
Tên tôi là ...................................................................... giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ....... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ......................................
Số CMND .........……… cấp ngày ....... tháng ....... năm ........... tại ..................
Địa chỉ hiện tại: ..........................................................................................................
Nghề nghiệp: ........................................................ Chức vụ: ......................................
Là cán bộ/nhân viên của .............................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật: ..................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
* Giám định : □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp
* Loại hình giám định:
Bình luận