Tài liệu

3. Giay de nghi giam dinh kha nang lao dong

20/12/2018
0 trang
0
0
background image

Phụ lục số 2

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH

(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY ĐỀ NGHỊ 

GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: .............................................................................

Tên tôi là  ......................................................................   giới tính:   □ nam       □ nữ

Sinh ngày ....... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ......................................

Số CMND .........……… cấp ngày ....... tháng ....... năm ........... tại ..................

Địa chỉ hiện tại: ..........................................................................................................

Nghề nghiệp: ........................................................ Chức vụ: ......................................

Là cán bộ/nhân viên của .............................................................................................

Tình trạng bệnh tật, thương tật: ..................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

* Giám định :    □ lần đầu         □  tái phát              □  tổng hợp         

* Loại hình giám định:

background image

1. Giám định do tai nạn lao động                          □

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                       □

3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                  □

4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng    □

Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo qui định hiện hành.

 

Người sử dụng lao động

hoặc UBND phường, xã, thị trấn

(Ký tên, đóng dấu)

Người viết giấy đề nghị

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: 

- Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ 
quan, xí nghiệp,... 

- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không 
công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.

 

Mô tả tài liệu

Quy trình, biểu mẫu đầy đủ cho 1 nhân viên từ khi tuyển dụng đến khi nghỉ việc.

Bình luận

Tài liệu cùng bộ

0 trang
0
566
0 trang
0
320
0 trang
0
390

Bộ tài liệu liên quan

3 tài liệu
0
949
10 tài liệu
0
3351

Bộ tài liệu liên quan

20/12/2018
3 tài liệu
0
949
20/12/2018
10 tài liệu
0
3351