Mẫu số: C10-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
Bảo hiểm xã hội ……….
Bảo hiểm xã hội ……….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN HỦY SỔ BHXH, THẺ BHYT
Hôm nay, ngày ….... tháng ….... năm……....,t
ại cơ quan Bảo hiểm xã hội …………………....
Hội đồng xử lý sổ BHXH, thẻ BHYT hỏng không sử dụng được tỉnh, thành phố: ...........………………
- Ông (Bà):…………………………………………………….., Chủ tịch;
- Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;
- Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;
- Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;
Căn cứ các biên bản kiểm tra sổ BHXH, thẻ BHYT định kỳ hàng quý, sau khi xác định số lượng, thực
trạng sổ BHXH, thẻ BHYT không sử dụng được, Hội đồng hủy sổ BHXH, thẻ BHYT xử lý theo quy định của
BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:
I. BÌA SỔ BHXH:
1. Số lượng: .....................................................................................................................................
2. Tình trạng: ...................................................................................................................................
II. THẺ BHYT:
1. Số lượng: .....................................................................................................................................
2. Tình trạng:.....................................................................................................................................
III. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ: (Cắt, xén, xé; đốt; khác)
IV. KIẾN NGHỊ:
Biên bản được lập vào hồi…...... giờ…..... phút cùng ngày, sau khi có sự thống nhất của các thành viên
tham gia. Biên bản được lập thành 03 bản, 02 bản lưu tại BHXH tỉnh, 01 bản gửi về BHXH Việt Nam để báo
cáo.
CÁC ỦY VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh)
CHỦ TICH HỘI ĐỒNG
(Ký tên, đóng dấu)
Bình luận