Tài liệu

25. Bien_ban_thu_hoi_tam_giu_the_bao_hiem_y_te

20/12/2018
0 trang
0
0
background image

Mẫu số: C11-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH

 Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc

hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008; 

Hôm   nay,   ngày......   tháng   ......   năm...........,   tại   (cơ   quan   BHXH   hoặc   Cơ   sở

KCB) ............................................................................................ ., sau khi kiểm tra, đối chiếu
các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi
hoặc tạm giữ) .........................................................................:

- Thẻ BHYT của ông (bà).............................................................................................

- Mã thẻ: .......................................................................................................................

- Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:.....................................................................

- Thời hạn sử dụng: từ ngày ......./......./................ đến ngày...../...../.............................

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:........................................................................

- Hành vi vi phạm:.........................................................................................................

.......................................................................................................................................

Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ....................................................

..........................................................................................., xuất trình biên bản và làm thủ

tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ.

Biên bản hoàn thành vào hồi....... giờ ........, cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản,

mỗi bên giữ 01 bản./.

NGƯỜI VI PHẠM

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LÀM CHỨNG

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mô tả tài liệu

Quy trình, biểu mẫu đầy đủ cho 1 nhân viên từ khi tuyển dụng đến khi nghỉ việc.

Bình luận

Tài liệu cùng bộ

0 trang
0
566
0 trang
0
321
0 trang
0
391

Bộ tài liệu liên quan

3 tài liệu
0
953
10 tài liệu
0
3358

Bộ tài liệu liên quan

20/12/2018
3 tài liệu
0
953
20/12/2018
10 tài liệu
0
3358