Tài liệu

Mẫu số: D01-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH

 Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội.............................................

- Tôi tên là 

(viết chữ in hoa có dấu)

:....................................................................

- Mã số quản lý:...........................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ......../......../.................., Giới tính:..........................
- CMT số:..........................., nơi cấp:..................., ngày cấp: ...../...../...........
- Đơn vị:........................................................................................................
Nội dung:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn

toàn trách nhiệm trước pháp luật.

................, ngày ..... tháng ..... năm ...........

Người đề nghị

(ký, ghi rõ họ tên)