Tài liệu

11. To_khai_tham_gia_BHXH,BHYT

20/12/2018
0 trang
0
0
background image

Mẫu số: A01-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH

 Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XàHỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI THAM GIA 

BẢO HIỂM XàHỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

         

Mã số: __________________________

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên 

(viết chữ in hoa)

:_______________________, [02]. Giới tính: Nam     Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:______, [05]. Quốc tịch:________
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________
[07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________
[08]. Số điện thoại liên hệ 

(nếu có)

: cố định: ________________, di động: ______________

[09]. CMT số:_____________, ngày cấp:____/____/_____, nơi cấp:__________________

II. THAM GIA BẢO HIỂM XàHỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số___________________
ngày ___/___/_____ có hiệu lực từ ngày ___/___/_____ loại hợp đồng  _______________
[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ____________________________________________
________________________________________________________________________
[12]. Nơi làm việc:_________________________________________________________
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ______________________________________
________________________________________________________________________
[14]. Lương chính: ___________________________,
[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV___, [15.2]. TNN____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác ____
[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp 

(nếu có)

:_______________________________

[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp 

(nếu có)

:________________________________

[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu 

(theo hướng dẫn của cơ quan BHXH)

: ____________

________________________________________________________________________
[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế 

(nếu có)

:_____________________________________

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai
trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn
trách nhiệm trước pháp luật.

.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của người sử dụng lao động
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội
dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn
toàn trách nhiệm trước pháp luật.

.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:

Cán bộ thu

(Ký, ghi rõ họ tên)

Cán bộ sổ, thẻ

(Ký, ghi rõ họ tên)

........., ngày...... tháng...... năm .........

Giám đốc BHXH

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ảnh

3 x 4

background image

PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH 

CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN

Từ

thán

g

năm

Đến

tháng

năm

Diễn giải

Căn cứ

đóng

Tỷ lệ đóng (%)

BHXH BHTN

1

2

3

4

5

6

Mô tả tài liệu

Quy trình, biểu mẫu đầy đủ cho 1 nhân viên từ khi tuyển dụng đến khi nghỉ việc.

Bình luận

Tài liệu cùng bộ

0 trang
0
586
0 trang
0
336
0 trang
0
400

Bộ tài liệu liên quan

3 tài liệu
0
976
10 tài liệu
0
3457

Bộ tài liệu liên quan

20/12/2018
3 tài liệu
0
976
20/12/2018
10 tài liệu
0
3457