PHỤ LỤC SỐ 3
TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: ………/GGT
……………, ngày……tháng…… năm ……
TÓM TẮT HỒ SƠ
của người lao động
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên: ...................................................................... Giới tính: □ nam □ nữ
Năm sinh: ngày .......... tháng .......... năm ........... Số Sổ BHXH: ...............................
Số CMND .........................., cấp ngày ........ tháng ......... năm ............ tại .................
Địa chỉ hiện tại: ..........................................................................................................
Nghề nghiệp: ............................................................ Chức vụ: ................................
Bậc nghề: ............................................................... Mức lương: ...............................
Đơn vị công tác: .........................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH : số năm …........................ số tháng ….........................
II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức
khoẻ, lao động trong 5 năm trở lại đây)
Năm
Tên bệnh, tật
Đã được điều trị tại
Thời gian điều
trị
Bình luận