
MÉu sè: 01-TBH
B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam
Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
Tê khai
Tham gia b¶o hiÓm x· héi, B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc
M· sè:
A. Ng
êi lao ®éng:
- Hä vµ tªn
:
Nam N÷
- Ngµy th¸ng n¨m sinh :
,
D©n téc: KINH, Quèc tÞch: ViÖt nam
- N¬i sinh
:
- N¬i ë hiÖn nay
:
- Hé khÈu thêng tró
:
- GiÊy CMND sè
:
Do c«ng an: Tp. Hµ Néi cÊp ngµy ....
- §· ®îc b¶o hiÓm x· héi ______________________ cÊp sæ BHXH ngµy
___/___/_____
- N¬i ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu:
Tªn n¬i KCB NL§ ®¨ng ký – M· sè cña nã (hái cq
BHXH)
- QuyÒn lîi kh¸m ch÷a bÖnh:
+ Ngêi cã c«ng:
. Lo¹i A:
. Lo¹i B:
+ Sèng hoÆc lµm viÖc ë khu vùc I, II, III:
- Thêi gian c«ng t¸c cã ®ãng b¶o hiÓm x· héi:
Tõ
th¸ng/n¨m
§Õn
th¸ng/n¨m
§¬n vÞ lµm viÖc,
®Þa ®iÓm ®¬n vÞ
®ãng
NghÒ nghiÖp,
c«ng viÖc
TiÒn l¬ng,
tiÒn c«ng
Phô cÊp
Thêi gian
®ãng BHXH
Ghi chó
Chøc
vô
TN
VK
TN
nghÒ
Khu
vùc
N¨m Th¸ng
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
...
...
Tªn C«ng ty
kh«ng viÕt t¾t
Nh©
n
viªn
00
01
Bình luận