Tài liệu

07 Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc

20/12/2018

0 trang

Tải tài liệu

MÉu sè: 01-TBH

B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

Tê khai

Tham gia b¶o hiÓm x· héi, B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc

M· sè:

A. Ng

êi lao ®éng:

- Hä vµ tªn

Nam N÷

- Ngµy th¸ng n¨m sinh :

D©n téc: KINH, Quèc tÞch: ViÖt nam

- N¬i sinh

- N¬i ë hiÖn nay

- Hé khÈu thêng tró

- GiÊy CMND sè

Do c«ng an: Tp. Hµ Néi cÊp ngµy ....

- §· ®îc b¶o hiÓm x· héi ______________________ cÊp sæ BHXH ngµy
___/___/_____
- N¬i ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu:

Tªn n¬i KCB NL§ ®¨ng ký – M· sè cña nã (hái cq

BHXH)

- QuyÒn lîi kh¸m ch÷a bÖnh:

+ Ngêi cã c«ng:

. Lo¹i A:
. Lo¹i B:

+ Sèng hoÆc lµm viÖc ë khu vùc I, II, III:

- Thêi gian c«ng t¸c cã ®ãng b¶o hiÓm x· héi:

Tõ

th¸ng/n¨m

§Õn

th¸ng/n¨m

§¬n vÞ lµm viÖc,

®Þa ®iÓm ®¬n vÞ

®ãng

NghÒ nghiÖp,

c«ng viÖc

TiÒn l¬ng,

tiÒn c«ng

Phô cÊp

Thêi gian

®ãng BHXH

Ghi chó

Chøc

vô

TN
VK

nghÒ

Khu

vùc

N¨m Th¸ng

...

Tªn C«ng ty
kh«ng viÕt t¾t

Nh©
n
viªn

B. th©n nh©n:

(ChØ ghi bè/mÑ, vî/chång, con)

T
T

Hä vµ tªn

Ngµy,

th¸ng,

n¨m sinh

Quan hÖ

NghÒ

nghiÖp

Thu nhËp

N¬i c tró

Cam kÕt: Nh÷ng néi dung kª khai trªn lµ hoµn toµn ®óng sù thùc, nÕu sai t«i xin
hoµn toµn chÞu tr¸ch nhiÖm tríc ph¸p luËt.

Hµ Néi, ngµy ... th¸ng ... n¨m 2016

Ngêi khai

...

C. X¸c nhËn cña ng

êi sö dông lao ®éng:

C«ng ty... sau khi kiÓm tra, ®èi chiÕu hå s¬ gèc cña Bµ ... x¸c nhËn c¸c néi dung
kª khai trªn lµ hoµn toµn ®óng sù thùc.

Hµ Néi, ngµy .. th¸ng ..n¨m 2016

tæng gi¸m ®èc

...

D. X¸c nhËn cña c¬ quan b¶o hiÓm x· héi:

- B¶o hiÓm x· héi.................................................... sau khi kiÓm tra, ®èi chiÕu víi
hå s¬ gèc cña c¸ nh©n vµ hå s¬ ®ãng BHXH cña ®¬n vÞ x¸c nhËn:
Thêi gian ®ãng BHXH tÝnh ®Õn ngµy ...../...../.......... lµ:.............. n¨m................
th¸ng.

Hà nội,

ngµy ....... th¸ng ....... n¨m 2016