Tài liệu

CÔNG TY CỔ PHẦN TÁI CẤU TRÚC

DOANH NGHIỆP VIỆT

                               Số……DS/2016

                                                    Hà nội, ngày    tháng    năm 2016

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH HỒ SƠ THAM GIA BHXH, BHYT

(Kèm công văn số ………… ngày … tháng … năm …… )

STT

Họ tên

Số sổ BHXH

Số thẻ KCB

Cũ

1

2

3

4

5

6

ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THẺ BHYT:

- Số thẻ BHYT gia hạn:.............. thẻ; Trong đó ngoại tỉnh:............... thẻ.
Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT từ ngày __/__/____ đến ngày __/__/____

Trưởng phòng thu 

Nội dung thay đổi 

(điều chỉnh)

Ngày..... tháng...... năm.....

.....

Giám

đốc BHXH

Cán bộ thu

Người

lập biểu

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                    Hà nội, ngày    tháng    năm 2016

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH HỒ SƠ THAM GIA BHXH, BHYT

Mới

Lý do điều chỉnh

7

8

Mẫu số: 03b-TBH

(Ban hành kèm theo QĐ số:     /QĐ-BHXH  ngày    /

12/2007 của BHXH VN)

Người

lập biểu

Hà nội, Ngày..... tháng...... năm 2016

Người sử dụng `lao động