
CÔNG TY CỔ PHẦN TÁI CẤU TRÚC
DOANH NGHIỆP VIỆT
Số……DS/2016
Hà nội, ngày tháng năm 2016
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH HỒ SƠ THAM GIA BHXH, BHYT
(Kèm công văn số ………… ngày … tháng … năm …… )
STT
Họ tên
Số sổ BHXH
Số thẻ KCB
Cũ
1
2
3
4
5
6
ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THẺ BHYT:
- Số thẻ BHYT gia hạn:.............. thẻ; Trong đó ngoại tỉnh:............... thẻ.
Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT từ ngày __/__/____ đến ngày __/__/____
Trưởng phòng thu
Nội dung thay đổi
(điều chỉnh)
Ngày..... tháng...... năm.....
.....
Giám
đốc BHXH
Cán bộ thu
Người
lập biểu
Bình luận