Tài liệu

03 Tờ khai tham gia BHXH, BHYT bắt buộc

20/12/2018
0 trang
0
0
background image

Mẫu số : 01-TBH

Ghi chú:
Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động.

BẢO HIỂM XàHỘI VIỆT NAM

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

TỜ KHAI 

THAM GIA BẢO HIỂM XàHỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC.

Mã số :

A. NGƯỜI LAO ĐỘNG 

- Họ và Tên :

Nam

Nữ 

- Ngày, tháng, năm sinh :

Dân tộc :

Quốc tịch

- Nơi sinh :

- Nơi ở hiện nay:

- Hộ khẩu thường trú :

- Giấy CMND số : 

Do công an: 

cấp ngày:

-Đã được bảo hiểm xã hội :

cấp sổ BHXH ngày 

12/ 07/ 2006

-Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :

-Quyền lợi khám chữa bệnh:

+ Người có công :

   Loại A :

   Loại B :

+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III :

Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:

Phụ cấp

ghi chú 

Chức vụ

Khu vực

Năm 

tháng 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Từ 

tháng/

năm

Đến 

tháng/n

ăm

Đơn vị làm việc, địa 

điểm đơn vị đóng.

Nghề nghiệp, 

công việc

Tiền lương, 

tiền công

Thời gian đóng 

BHXH

TN, VK   

( %)

TN nghề ( 

% )

background image

Mẫu số : 01-TBH

Ghi chú:
Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động.

B. THÂN NHÂN :

( Ghi theo điểm 2 Điều 64 Luật BHXH )

STT

Họ và Tên 

Quan hệ

Nghề nghiệp

Thu nhập

Nơi cư trú.

Pleiku, ngày         tháng          năm 2007

Người khai 

C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG

Cơ quan, đơn vị, tổ chức:

sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông(Bà)

Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.

Pleiku, ngày        tháng        năm 2007

Người sử dụng lao động

(Ký tên, đóng dấu)

D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI :

sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng 

BHXH của đơn vị xác nhận :

Thời gian đóng BHXH tính đến ngày          tháng             năm 2007  là :

Hà nội, ngày        tháng           năm 2007

Cán bộ thẩm định

Giám đốc BHXH

(Ký tên)

(Ký tên, đóng dấu)

Ngày, 

tháng, năm 

sinh.

Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Bảo hiểm xã hội: Hà Nội

Mô tả tài liệu

Quy trình, biểu mẫu đầy đủ cho 1 nhân viên từ khi tuyển dụng đến khi nghỉ việc.

Bình luận

Bộ tài liệu liên quan

20/12/2018
10 tài liệu
0
3738